Menopausa e climatério

Climatério e menopausa não são sinônimos! Menopausa é o nome dado à última menstruação da vida da mulher, enquanto climatério é período pré e pós-menopausa no qual a mulher apresenta sintomas devido a progressiva redução na produção de estrogênio.

O climatério começa na transição entre a fase reprodutiva e não-reprodutiva da mulher. Portanto, não é tecnicamente correto dizer que uma mulher está na menopausa. O certo é dizer que a mulher teve a sua menopausa e encontra-se no climatério.

Transição menopausal, refere-se ao espaço de tempo onde começam a ocorrer mudanças no intervalo e na duração do ciclo menstrual, assim como alterações endocrinológicas e hormonais. Essa fase termina na última menstruação (menopausa). Dura em média cerca de 4 anos, podendo variar de 0 a 10 anos.

Menopausa é a última menstruação da vida da mulher. Sendo considerada apenas quando a mulher deixa de menstruar por, pelo menos, 12 meses seguidos.

Pós-menopausa é o período que inicia-se após a última menstruação, ou seja, após a menopausa.

Climatério é o período que engloba a pré-menopausa e os primeiros anos de pós-menopausa.

Climatério

O climatério é uma fase na qual o corpo da mulher passa por uma série de alterações fisiológicas que podem afetar a sua qualidade de vida. O principal é a redução nos níveis de estrogênio que ocorrem porque os ovários começam a entrar em falência. Este período é caracterizado por ciclos menstruais irregulares e marcantes flutuações hormonais, muitas vezes acompanhados por fogachos (ondas de calor), suores noturnos, distúrbios do sono, alterações do humor e secura vaginal.

A sensação de inchaço no corpo e mamas, as dores fortes de cabeça ou enxaquecas, as alterações de humor (nervosismo, irritação, tristeza profunda e mesmo depressão) podem manifestar-se ao longo de até quinze dias antes da menstruação. Do meio para o fim do climatério é comum, ainda, a irregularidade nos ciclos e a variação do fluxo menstrual. Nessa fase de transição, é comum que as menstruações fiquem mais espaçadas e quando aparecem, tem um fluxo menstrual aumentado. Além disso, ocorrem mudanças na gordura corporal e perda de massa óssea, típicas do climatério, causando grande impacto para a saúde a longo prazo.

O climatério é um fenômeno natural, que ocorre com todas as mulheres e cerca de 80%, apresentam sintomas em menor ou maior intensidade.

Menopausa

É a última menstruação da vida da mulher. Podemos diagnosticar a menopausa depois de 12 meses consecutivos sem menstruar e dosagem de FSH ( hormônio folículo-estimulante) maior ou igual a 30UI/ml. Nesse momento, seus ovários param de liberar óvulos e param de produzir os hormônios estrogênio e progesterona. Após a menopausa, a mulher não pode mais engravidar. A menopausa geralmente ocorre entre 45 e 55 anos. A média de idade é 51 anos.

Mulheres que passam pela menopausa antes dos 40 anos são consideradas como tendo uma menopausa anormalmente precoce (chamada de insuficiência ovariana prematura ou insuficiência ovariana primária), e se ocorrer após 55 anos, chamamos de menopausa tardia.

Menopausa induzida: É a parada da menstruação imediata, abrupta, causada por intervenção médica (quimioterapia ou radioterapia) ou intervenção cirúrgica (ooforectomia bilateral – retirada dos dois ovários). A menopausa induzida por quimioterapia ou radioterapia, pode ser transitória, dependendo da dose utilizada e da idade da mulher.

Após a histerectomia – Se você não tiver um útero (por exemplo, se você fez uma histerectomia), mas ainda tiver ovários, não irá induzir uma menopausa. Fique tranquila. Você entrará na menopausa na idade certa, que pode ser anos depois. No entanto, pode ser difícil saber quando isso acontece porque você não tem períodos menstruais. Você pode desenvolver sintomas da menopausa à medida que seus ovários param de funcionar e seus níveis de estrogênio no sangue começam a cair. Se você estiver tendo sintomas incômodos de menopausa após a histerectomia, converse com seu médico ginecologista.

Como posso saber se estou passando pelo climatério?

A maioria das mulheres começa a se perguntar sobre a menopausa quando a menstruação começa a mudar. Se você está passando pelo climatério, você pode:

Ter menstruações mais espassadas (por exemplo, a cada 3 meses) e quando fica menstruada poderá vir com um maior fluxo menstrual e com aumento do tempo de menstruação.

Ter sangramento que dura menos dias do que antes

Pular 1 ou mais períodos menstruais
Comece a notar sintomas da menopausa, como ondas de calor ou depressão (descritos abaixo)

Sangramento anormal

Pode ser difícil saber se o sangramento vaginal é anormal quando você está perto da menopausa. Em geral, você deve consultar o seu médico se tiver os seguintes sintomas:

Sangramento vaginal com mais frequência do que a cada três semanas

Sangramento menstrual excessivo e intenso

Spotting (escapes menstruais) entre seus períodos
Sangramento vaginal após a menopausa (mesmo que seja apenas uma mancha de sangue)

Menopausa e Anticoncepcional

A fertilidade diminui naturalmente com a idade, e a maioria das mulheres tem menos probabilidade de engravidar após os 45 anos. No entanto, é possível. É importante continuar a usar métodos anticoncepcionais se não quiser engravidar, principalmente se ainda estiver menstruada e sexualmente ativa. Você deve continuar seu método anticoncepcional até ter certeza de que passou pela menopausa (ou seja, já se passaram 12 meses ou mais desde sua última menstruação). Depois de entrar na menopausa, você não pode engravidar e poderá parar o método.

Recomendações:

Se você é Tabagista e tem 35 anos ou mais de idade = Está proibido usar anticoncepcionais hormonais combinados ( estrogênio + progesterona), seja medicamento via oral ou injetável, pois aumenta o risco de infarto, acidente vascular cerebral (derrame) e trombose.
Para mulheres que desejam usar a pílula durante a perimenopausa, é indicado uma versão de baixa dosagem, a menor dosagem possível de hormônio.
Se você usa um dispositivo intrauterino (DIU), deve deixá-lo pelo menos até passar da idade média da menopausa (51 anos).

Quais são os sintomas da menopausa?

Algumas mulheres passam pela menopausa sem sintomas. Mas a maioria tem um ou mais destes sintomas:

Ondas de calor ou fogachos: As ondas de calor parecem uma onda de calor que começa na parte superior do tronco, e sobe para região de pescoço e rosto. A sensação de calor dura de dois a quatro minutos, acompanhados de vermelhidão na face, sudorese, palpitações cardíacas, tonturas, fadiga muscular. Quando mais intensos, podem impor limitações nas tarefas do dia a dia. As ondas de calor geralmente começam a acontecer antes de você parar de menstruar.

Suores noturnos – Quando a sudorese acontece durante o sono, são chamados de “suores noturnos”. Sensação de suor frio e calafrios que geralmente ocorrem após os fogachos. Eles podem dificultar uma boa noite de sono e pioram os sintomas de cansaço e irritação da perimenopausa.

Problemas de sono – durante a transição para a menopausa, algumas mulheres têm dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo. Isso pode acontecer mesmo que os suores noturnos não sejam um problema. A insônia pode surgir até 7 anos antes da menopausa e costuma se agravar no último ano da pré-menopausa. Mulheres ansiosas ou deprimidas costumam ser aquelas com maior dificuldade para dormir.

Depressão – durante a transição para a menopausa, muitas mulheres começam a apresentar sintomas de depressão ou ansiedade. Isso é especialmente verdadeiro para mulheres que já estiveram deprimidas. Os sintomas de depressão incluem:

Tristeza

Perder o interesse em fazer as coisas

Dormir muito ou pouco

Variações súbitas do humor:A redução dos níveis de estrógeno e progesterona interfere com a liberação de neurotransmissores essenciais para o funcionamento harmonioso do sistema nervoso central. Como consequência, aumentam as queixas de irritabilidade, labilidade emocional, choro descontrolado, depressão, distúrbios de ansiedade, melancolia, perda da memória e insônia;

Secura vaginal: O revestimento da vagina é composto por tecidos dependentes de estrogênio. A deficiência de estrogênio que ocorre na menopausa pode fazer com que a vagina e os tecidos próximos a ela fiquem secos e finos, resultando em atrofia da vagina (vaginite atrófica) e sintomas de secura vaginal, coceira e dor durante o ato sexual (chamada de dispareunia). A secura vaginal inicia-se no climatério, mas torna-se realmente evidente anos após a menopausa.

Redução da libido:As alterações hormonais típicas da menopausa são as responsáveis pela redução da libido na mulher. Além disso, a própria secura vaginal pode tornar o ato sexual doloroso, o que, aliado a uma redução do aporte de sangue para a região vaginal e vulvar pela deficiência de estrogênio, pode reduzir a capacidade da mulher de ter prazer com o sexo.

Problemas para se concentrar ou lembrar das coisas – O estrogênio também parece ter importante papel no funcionamento normal do cérebro feminino. Na perimenopausa, as mulheres podem começar a ter lapsos de memória de curto prazo, tornando-se mais comuns esquecimentos triviais, tais como onde guardou a chaves, aniversários de amigos e datas de reuniões. Em geral, não é nada muito grave, mas em pessoas muito metódicas, pode ser algo que gere grande incômodo. Os lapsos de memória são mais comuns em mulheres deprimidas, estressadas ou muito cansadas.

Manifestações urogenitais: Tais como dificuldade para esvaziar a bexiga, dor para urinar, incontinência urinária (perda urinária aos esforços ou urgência miccional) e infecções urinárias e ginecológicas.

Alterações na pele (pele seca), Queda de cabelo (seco e quebradiço) e Unhas fracas: A redução dos níveis de estrogênios está relacionada a uma queda na produção de colágeno, que é a substância que mantem nossa pele firme e com boa aparência, qualidade do cabelo e saúde das unhas.

Pelos faciais: Na perimenopausa as relação entre os níveis de estrogênio (hormônio feminino) e androgênios (hormônio masculino) se alteram. Toda mulher produz pequenas quantidades de androgênios durante a vida, cujo os efeitos são bloqueados pelo estrogênio. Conforme a menopausa se aproxima, os níveis de estrogênios caem e os de androgênios sobem. Esse aumento dos hormônios masculinos podem provocar o aparecimento de pelos na face da mulher, principalmente no queixo.

Além do queixo, novos pelos também podem surgir na região do bigode, nas bochechas e até no peito e no abdômen.

Ganho de peso: O metabolismo e a forma como o corpo armazena gordura se alteram com a redução dos níveis de estrogênio. O gasto calórico basal do corpo diminui, fazendo com que seja mais fácil engordar com menos calorias. Além disso, o corpo passa a ter um padrão de acúmulo de gordura mais parecido com os homens, com mais deposição de gordura na barriga e ao redor da cintura.

Perda óssea e Osteoporose: O estrogênio suprime a reabsorção óssea. Com a menopausa, a reabsorção supera a produção óssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa óssea nos primeiros anos, podendo continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano. Esse processo faz com que mulheres estejam muito mais sujeitas à osteoporose e fraturas, como a do colo do fêmur, do que os homens. Conforme o climatério avança, mais comum torna-se a ocorrência de osteoporose.

Risco aumentado de doenças cardiovasculares: As mulheres na pós-menopausa têm perfis lipídicos menos favoráveis em comparação com as mulheres na pré-menopausa e o risco de síndrome metabólica aumenta após a transição da menopausa. Essas mulheres também apresentam risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular. A doença coronariana é a principal causa de morte depois da menopausa.

TRATAMENTO DA MENOPAUSA

A terapia de reposição hormonal (TH) é o tratamento de escolha para aliviar os sintomas físicos, principalmente vasomotores ( fogachos ou ondas de calor) associados a menopausa e prevenir as consequências clínicas de deficiência estrogênica. Está especialmente indicado para mulheres sintomáticas abaixo dos 60 anos ou as mulheres que estão dentro da janela de oportunidade (menos de 10 anos pós-menopausa). (nível de evidência A)

Se os sintomas são somente vaginais, sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (secura vaginal e atrofia vaginal, por exemplo), a terapia estrogênica por via vaginal é mais eficaz e deverá ser a primeira escolha. (nível de evidência A)

A terapia hormonal é efetiva para prevenir a perda de massa óssea e as fraturas por fragilidade. (nível de evidência A)

Mulheres com insuficiência ovariana prematura apresentam maior morbidade e mortalidade em decorrência do hipoestrogenismo prolongado. Na ausência de contraindicações, elas devem usar TH até, no mínimo, a faixa estaria de menopausa estimada, por volta dos 50 anos. (nível de evidência A)

VOCÊ PROVAVELMENTE, JÁ OUVIU FALAR QUE TERAPIA HORMONAL AUMENTA RISCO DE CÂNCER DE MAMA? MITO OU VERDADE? DE ONDE SURGIU ESSA HISTÓRIA?

Essa história começou em 2002, após os primeiros resultados do famoso estudo WHI – Women´s Health Iniciative, que analisou a terapia hormonal, esses resultados despertaram polêmica no meio científico, principalmente pelos efeitos negativos cardiovasculares e o risco de câncer mamário.

Em retrospectiva de mais de 10 anos, apesar das criticas na elaboração e na execução do estudo WHI, aprendemos lições fundamentais. É importante ressaltar que muitas participantes, desse estudo, estavam há mais de 10 anos após a menopausa, eram assintomáticas e possuíam média de faixa etária de 64 anos, 35% eram hipertensas, 50% eram tabagistas prévias ou atuais e tinham IMC compatível com sobrepeso/obesidade, ou seja, não seguiam as atuais recomendações para prescrever a terapia hormonal com relação à janela de oportunidade de benefícios desta terapia.

A primeira resposta da sociedade naquela época foi rejeitar o tratamento hormonal no climatério, devido ao grande medo dos riscos divulgados. Felizmente, na última década, foram reanalizados os dados, a partir do estudo WHI, com outros braços deste estudo e novas pesquisas de alto impacto e valor também surgiram, mostrando para sociedade cientifica, que em mulheres com fogachos e/ou outras indicações, iniciando a terapia hormonal, próxima da menopausa, há muito mais benefícios do que riscos, incluindo a preservação de massa óssea.

Em agosto de 2019, foi publicado, um estudo na revista THE LANCET, chamado “Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence“, essa meta- análise, reune estudos de 1992 até 2018, e revela que a maioria dos regimes TH avaliados nos estudos são diferentes dos atualmente recomendados. Este artigo também fornece uma mensagem importante sobre obesidade e risco de câncer de mama. A obesidade e o sobrepeso estão associados a um maior risco de câncer de mama.

Risco de câncer de mama em 20 anos:

7,4% para estrogênio isolado = Lembrando que atualmente só fazemos terapia isolada para pacientes que não tem útero.
6,3% para mulheres com sobrepeso e que não usam terapia hormonal
7,2% para mulheres obesas e que não usam terapia hormonal

Outro estudo publicado na revista JAMA, “Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial“, nos diz que o risco absoluto de desenvolver câncer de mama fazendo uso de TH, é de 8 casos a cada 10.000 mulheres, e também puderam observar que houve 6 casos a menos de câncer colorretal e 5 casos a menos de fratura de quadril.

O consenso atual sobre a TH é de que ela deve ser iniciada apenas para o alívio da sintomatologia climatérica, com a menor dose que seja eficaz e durante o menor tempo possível, não devendo ser indicada para prevenção primária ou secundária da doença cardiovascular ou outras ações preventivas em longo prazo.

Apesar de tudo isso, a decisão de usar ou não a TH deve ser sempre feita individualmente levando-se em consideração as características de cada paciente, as indicações e ausência de contra-indicações, o tempo decorrido desde a menopausa (conceito de janela de oportunidade), a presença de comorbidades , bem como os valores e opiniões do paciente após os devidos esclarecimentos.

Contraindicações ao uso de terapia hormonal:

Absolutas

Câncer de mama

Lesão precursora para o câncer de mama

Câncer de endométrio.

Doença trombótica ou tromboembólica venosa.

Doença coronariana

Doença cerebrovascular

Doença hepática descompensada.

Sangramento vaginal de causa desconhecida.

Porfiria.

Lupus eritematoso sistêmico com elevado risco tromboembólico

Meningeoma – apenas para o progestagênio

Relativas

Hipertensão arterial sistêmica descompensada

Diabetes mellitus descompensado ou com vasculopatia diabética

Melanoma: deve-se aguardar pelo menos 2 anos livre da doença para introduzir-se a TH, dependendo do tamanho do tumor.

Vias de Administração, Tipos de Hormônio e Doses

A via de administração, a dose e o tipo de hormônio a ser utilizados dependem da sintomatologia a ser tratada e da individualização para cada paciente, a fim de evitarem-se efeitos adversos.

Opções de tratamento não hormonal

Se você se sente incomodada com as ondas de calor, mas tem alguma contra-indicação ou prefere evitar a terapia hormonal, existem alternativas. Embora a terapia hormonal seja o tratamento mais eficaz para as ondas de calor, as alternativas não hormonais são uma boa opção para muitas mulheres.

Terapias Comportamentais:

Mudança no estilo de vida: Exercícios aeróbicos, perda de peso, Acompanhamento nutricional, Terapia comportamental e controle do estresse
Diminuição do consumo de álcool e cafeína
Ingesta de alimentos e bebidas refrescantes
Preferência por ambientes arejados e com temperaturas amenas
Uso de roupas leves

Terapias não farmacológicas:

Acupuntura: Pode ser um tratamento complementar ou isolado para reduzir os sintomas vasomotores. Associada a melhora da qualidade de vida da paciente.

Fitoterápicos:

Isoflavonas: Classe de fitoquímicos que se ligam a receptores beta de estrogênio (RE). Portanto, as pacientes com câncer de mama ou alto risco para câncer de mama, não devem fazer uso de isoflavona e também não devem usar chá de amora. Um estudo com suplementação de equol mostrou melhora de alguns sintomas climatéricos e da qualidade de vida após 12 semanas de uso (nível de evidência A).
Cimicifuga Racemosa ou Actaea racemosa L.(black cohosh): Ensaios clínicos sobre segurança e efetividade são conflitantes

Terapias farmacológicas:

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina ( ISRSN)

Importante: Paroxetina e Fluoxetina não devem ser utilizados por pacientes que estão em tratamento para câncer de mama pela possibilidade de interferirem negativamente em seu efeito no tratamento. ( Nível de evidência D)

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

Pompei LM, Machado RB, Wender COM, Fernando CE (eds). Consenso Brasileiro de Terapeutica Hormonal da Menopausa – Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). São Paulo: leitura médica,2018.
Federação Brasileira das associações de Ginecologia e Obstetrícia -Manual de Orientação Climatério – 2010
Cordeiro César Pacello, P. Prevalência e fatores associados ao uso de terapia hormonal e terapia não-hormonal no tratamento da menopausa: estudo de base populacional
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence [published online August 29, 2019]. Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(19)31709-X
Kotsopoulos J. Menopausal hormones: definitive evidence for breast cancer [published online August 29, 2019]. Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(19)31901-4